詳細コンテキスト
【分析：状況】
患者確認後、入室案内を行ったが金属探知機による確認を失念した。
【分析：行動】
撮影担当技師が気づき、金属探知機による確認を指示・実施した。
【分析：結果】
体内金属がある患者の誤入室を防いだ。
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【本文】
ヒヤリ・ハット概要
【撮影前に患者確認を行わなかったため、誤った患者名で登録しようとした】
■ヒヤリ・ハットの前状況
患者入室後、予約表を受け取り、撮影するためのポジショニングを行った
■ヒヤリ・ハットの後状況
撮影直前に装置側と予約表を確認したところ、間違っていることに気づいた
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
撮影を取り止め、患者確認を行った
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
撮影装置側にも入室した患者情報が展開されていると思っていた
■考えられる改善策
撮影するためのポジショニングを行う前に、患者が予約表と合っていることを確認し、指差し呼称で予約表と撮影装置の情報が合っていることを確認する
2．ヒヤリ・ハット概要
【MRI検査室入室前に案内担当技師が金属探知機による金属確認を行わないまま、体内金属がある患者を入室させようとした】
■ヒヤリ・ハットの前状況
患者確認後、入室の案内をした
■ヒヤリ・ハットの後状況
案内担当技師が入室直前に金属探知機による金属確認を行っていないことに撮影担当技師が気づき、確認を行うように指示した
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
金属探知機による金属確認を行った
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
患者自身によるセルフチェックシートの金属無しの欄にチェックがあり、それを鵜呑みにしてしまった
■考えられる改善策
セルフチェックシートの記載内容に関わらず、入室直前に金属探知機による金属確認を行う
3．ヒヤリ・ハット概要
【小児患者の撮影後、小児患者から目を離したスキにベットから落ちそうになった】
■ヒヤリ・ハットの前状況
小児患者の撮影後、小児患者は寝たままの状態
■ヒヤリ・ハットの後状況
撮影後の画像を確認するために、小児患者から目を離したとき、物音がしたため、小児患者の方に目を向けると、小児患者が起き上がっており、ベットから落ちそうになった
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
小児患者の側に駆け寄り、体を支えた
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
撮影するまで撮影者の言うことをしっかり聞いて行動できていたため、撮影後も動かないと思いこんでいた
■考えられる改善策
特に小児患者からは目を離さない
4．ヒヤリ・ハット概要
【造影剤を使用した撮影後に患者が体をかきはじめ、その後意識消失しそうになった
■ヒヤリ・ハットの前状況
造影剤を使用した撮影後に患者が体をかきはじめた
■ヒヤリ・ハットの後状況
造影剤を使用した撮影後に患者が体をかきはじめた場合には、造影剤によるアレルギー反応であるため、すぐに患者の状態の確認を行った際に、意識が消失しかけていた
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
患者が体をかきはじめた行動を確認したため、患者の状態の確認を行った
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
アレルギー反応
■考えられる改善策
造影剤使用時には患者の状態を常に確認する
5．ヒヤリ・ハット概要
【造影剤を使用した撮影後に患者が咳をしはじめ、その後意識消失しそうになった
■ヒヤリ・ハットの前状況
造影剤を使用した撮影後に患者がせきをしはじめた
■ヒヤリ・ハットの後状況
造影剤を使用した撮影後に患者がせきをしはじめた場合には、造影剤によるアレルギー反応であるため、すぐに患者の状態の確認を行った際に、意識が消失しかけていた
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
患者が咳をしはじめた行動を確認したため、患者の状態の確認を行った
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
アレルギー反応
■考えられる改善策
造影剤使用時には患者の状態を常に確認する
6．ヒヤリ・ハット概要
【検査後に患者が転倒しそうになった】
■ヒヤリ・ハットの前状況
検査終了後起き上がり、検査台から降り、歩き出した
■ヒヤリ・ハットの後状況
歩き出し後に、急に立ち止まり、倒れそうになった
■ヒヤリ・ハットの具体的内容
患者が急に立ち止まったため、患者を支えた
■ヒヤリ・ハットの発生した要因
寝た状態から立ち上がることによる起立性低血圧のため
■考えられる改善策
検査終了し起き上がった際には、すぐに立ち上がらず、ふらつきを確認する